性多平面椎弓、椎体楔形截骨方法，使截骨所留的椎体后部间隙与附件间隙有效合拢，脊柱前缘并不张开，椎前软组织在矫形时 所受牵张力分散，且很小，所以减少了前纵韧带和腹主动脉撕裂的危险。同时因截骨接触面大，也可防lh脊柱滑脱及不稳，而且愈合快，矫正高效优于其他术式，所以提高了疗效。

文献报导，单平面后方附件截骨，平均矫正度为39.3°，矫正率为55%。脊柱后方多节段V形截骨术平均矫正度为49.1° 矫正率为58%。而性多平面推弓、椎体楔形截骨术，平均矫正度为54.9°，平均矫正率为75.4%，敁大矫正度数142°，较小矫正度数30°。截骨平面的设计是根据后凸部位及角度大小设计而定，通过780例手术效果统计，每一楔形截骨底边长1.0cm，可矫正10°，一般底边长度为3.0cm左右，即每处楔形截骨可矫正30°左右，后凸40°以下，可作一处楔形截骨。40°-80°者作两处截骨：80°以上才作三处蔽骨。楔形截骨底边朝向背侧，高端朝向椎体中心。以L2脊椎截骨为截骨部位，截骨范围应包括L2-3棘上及棘间韧带，L2棘突下方大部，L3棘突上方小部，相应椎板及黄韧带，L2关节突全部，L3上关节突小部椎弓根的1/2或1/3(但不能全部截除弓根），L2横突，L2椎体后3/4部。找出L2的横突，使所截楔形垂直通过双侧横突连线。截骨设计原理是在脊柱后部附件和椎体截除一楔形骨块，当截骨面对合后，椎体前缘不张开，但却增加了腰椎前凸，以矫正或代偿驼背畸形。楔形截骨所形成之角称为代偿角，多处代偿角相加，即为矫正总角度。

手术完成后，原来主凸在胸腰段或腰段者，可有效矫正后凸畸形，主凸在胸段者，只能使外观上达到直立姿势，胸段后凸无变化。截骨面对合后，可使L2-3残存棘突、椎板、L2椎体截骨面紧密接触，椎管连续完好，不至于造成脊髄或神经根受压及大血管损伤。

(1)体位：患者俯卧位可调式脊柱截骨床架上 (图一)。

图一

(2)麻醉：可采用开放硬膜外麻醉或全麻。开放硬膜外麻醉是以后凸顶点为中心，先作局麻，取后正中切口，逐层切开，显露棘突、椎板及两侧关节突，将欲截脊椎之棘突大部及下一棘突小部，连同棘上、棘间韧带楔形截除，再作一直径为0.5cm 的小洞进人硬膜外腔，用脑膜剥离子轻轻探人，将硬膜外插管经小洞，向头端插人硬膜外腔内 4.0cm，做气泡溢出试验，确认插管在硬膜外腔内，向插管内注人1.33%利多卡因，0.16%丁卡因及O.lmg肾上腺素混合液10ml。同法向尾端注人等量混合液，麻醉生效后开始截骨。

(3)手术步骤：以L2脊椎楔形截骨为例。

①暴露T12—U的棘突、椎板、小关节突及L2横突后，先截除L3棘上韧带3.Ocm，中心部对准L2横突连线截除所设计楔形范围内的L2棘突下部、棘间韧带及L3棘突的上部。用宽骨刀按截骨宽度及倾斜角度，在椎板上作出截骨印痕，然后用骨刀继续凿人，每次进度不可太深，锤击力童不可过大过猛，以免震动太大。一面凿，一面取出碎骨片，保存好，以备植骨之用当凿到一定深度后，可见黄韧带深层组织，此时锤击力量更应轻柔，以免失手伤及脊髄；待黄韧带顶部发现有小裂孔或硬膜外脂肪时，可用锐刮勺扩大刮除，待能用神经剥离器伸人小孔时，即行剥开，游离硬脊膜；逐步用椎板咬骨钳咬除椎板及黄韧带，显露硬膜外腔，在凿除椎弓、小关节突之前，用神经剥离器仔细剥开硬膜外组织，以免损伤椎管内静脉丛。

有出血时,可用脑膜棉片压迫止血。切忌电灼或盲目钳夹止血。用脊髄拉钩把脊髓轻轻拉向对侧，截除本侧的匕椎弓根下2/3、下关节突、横突及U上关节突小部，此时于椎弓外侧行骨膜下剥离达椎体侧后部。同时应当分离L2神经根，扩大L2神经根管，操作中切勿伤及神经根。

②在凿除弓根下部2/3及关节突后，椎体后缘即显露淸楚，用神经剥离子分离脊髓前部(椎体后缘），用椎体剥离器于椎体外缘行骨膜下剥离，达椎体前缘，剥离时应双手操作，特别小心，不能超出骨膜下，以防伤及椎前大血管。用脊髄拉钩把脊髄轻轻拉向对侧3.Omm左右，开始行椎体截骨，再次确定截骨方向及截骨宽度，用椎体截骨凿子，小心截除同侧楔形范围内的椎体后3/4。

骨面出血可用纱布或吸收性明胶海绵压迫止血。用同样方法截除对侧之附件及椎体后3/4。两侧截骨应保持在同一平面，使截骨宽度和深度一致， 截骨面应光滑平整，不遗留骨嵴。在截除椎体后缘时，需用特制的L形椎体截骨凿，把中线外侧骨质有效切除，放置L形凿时，应稳、准、轻、巧，切勿伤及脊髄。根据驼背严重度，可做两处或三处截骨,如三平面截骨须截除T12、L2、L4,截骨完毕后，缓慢放平矫形床，后凸畸形即自行缓慢伸直。如果截骨面对合不严，可持续轻轻按压后凸顶点，使其对合。各截骨面均对合后，用Luque氏棒作内固定。近几年笔者应用椎弓根钉系统作内固定，缩短了卧床时间，固定效果更加，同时减少了并发症，术后矫正角度丢失甚微。

③椎弓根脊柱内固定系统较常采用通用脊柱内固定系统（USS），该钉棒系统通过椎弓根钉的侧方开口与棒连接，固定坚强，操作简单，描述如下。切开显露棘突、椎板和关节突，定位脊椎顺序，确定截骨椎体，在拟截骨椎体的上和下椎各拧人2枚椎弓根钉，通常一处截骨拧人4枚椎弓根钉，两处截骨拧人6枚椎弓根钉，即两处截骨间的椎体加2枚。

具体方法是显露拟进钉椎体的关节突和横突，有效定位椎弓根处进钉点，先以破骨器破骨，再用椎弓根钉打孔器打洞，操作时徒手缓慢用力旋转钻人，达椎体适当深度时退出打孔器，探针探测洞的四壁和底部，确认无误后取适宜长度椎弓根钉沿洞孔方向拧人。两侧椎弓根钉拧完后进行脊椎截骨，方法同前，截骨完毕对合截骨处，按所需长度预弯矫形棒，将棒置人椎弓根钉的侧方开口内，安装套帽和锁定螺帽，再将两组横向装置，分别安放在两侧矫形棒两端，此装置固定强度好，锁定双侧矫形棒和椎弓根钉，整体看似框架状 结构（图二),检查纱布，淸洗创口，置入拌有靑霉素和链霉素粉的碎骨行脊柱融合植骨，逐层缝合切口。

图二

(4)注意事项：①为减少出血量，应用1：2000肾上腺素盐水行皮下和椎旁软组织注入。②术中以第12肋为定位标记或C形臂X线机定 位，确定截骨平面。③一般应选择L2以下截骨，因该部位是马尾神经，且椎管粗大，故安全性大。④截骨宽度的确定，780例脊柱截骨体会认 为，楔形截骨底边长度，一般每个截骨节段以不超 过3. 0cm为宜。截骨底边过长，可使截骨间隙不 易合拢，且容易造成脊柱滑脱，损伤脊髄及大血管。⑤在显露椎管时，应小心操作，每次凿入深度不宜超过1.0mm，以防损伤脊髄。⑥截骨间隙对合前，应把断面椎板内板作穹隆样潜式凿除，以扩大椎管腔，防止嵌压脊髄。截除椎弓根时，须做神经根管成形术，以防压迫神经根。⑦切除椎弓根不可大于2/3，以免脊柱不稳，甚至脊柱滑脱。⑧椎管内静脉丛出血较多，可用吸收性明胶海绵压迫止血，切忌盲目钳夹止血。⑨驼背畸形重、病程长的患者，往往有硬膜和椎板内板骨膜粘连，若在剥离时发生硬膜撕裂，应即行修补，防止发生脑脊液漏。⑩截骨完毕，放平矫形床时不宜过快，以防脊柱滑脱，如对合不紧密，可缓慢向前推压，至对合满意为止。

(5)术后处理:①术后搬动患者时，应保持躯 体轴线搬运，因这时患者肌肉松弛截骨处易移位。②对全麻病人须注意保持呼吸道通畅，注意血压及呼吸情况。③术后常规禁食，若无胃肠道反应，可于第2、3天进食。④应用广谱抗生素，以预防感染。⑤术后两周拆线，四周上石音背心，然后可下床活动，半年后改用钢架背心支具，1年解除支具。椎弓根钉系统作内固定，三周可下地，不用外固定支具。

(6)治疗结果和疗效标准根据以下各项判定。优:脊柱外观有效伸直，平视前方，健康显著改变，自卑心理消除，患者满意，恢复工作（图三)。

良：脊柱外观畸形大部分矫正，平视前方，健康显著改善，恢复轻工作。

可：脊柱外观尚残留部分驼背，患者基本满意，尚未参加工作。

差:生活不能自理，畸形虽得到矫正，但合并有脊髄或神经根损伤。

图三

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