该手术的关键是坚强的固定，有赖于螺钉与侧块或椎弓根等骨质紧密的锚接，牢固的锚接又取决于正确的进针位置和角度。无论是枢椎的椎弓根钉或下颈椎的侧块钉，螺钉铺点的内侧是脊髄，外侧是椎动脉，螺钉锚点的安全空间狭小，安全正确的选择枢椎进针点和进针角度是该手术成功的关键。

我们的体会：①以枢椎下关节突中点内上各2mm为进针参考点。②于枢椎椎板上缘探知并剥离显露椎弓根上缘，直视下选定进针点。理论参考进针角度：向头侧30°—35°,向内20°—25°，进钉深度18—24mm。进钉的关键是探知并显露椎弓根上缘和内缘，直视下掌握进针角度。

1.固定节段的选择

一般情况下，颈椎需要固定C2、C3、C4，较少需要固定至C3新近介绍的寰椎椎弓根螺钉和寰椎侧块螺钉固定技术，可增加寰椎作为螺钉的锚点，加之经枢椎椎弓根螺钉固定技术日渐成熟，通过生物力学及临床验证表明，螺钉固定至枢椎即已足够坚强，可减少枕颈融合的固定节段。

寰椎侧块螺钉的进钉点位于褒椎后弓下缘与寰椎侧块移行处的中点，需要显露褒枢椎侧块关节的后方结构才能完成螺钉固定。寰椎椎弓根螺钉的进钉点位于经枢椎下关节突中点的纵垂线上，距褒椎后弓上缘较少3mm，不需要显露寰枢椎侧块关节的后方结构即可完成螺钉固定。

也可用寰椎后结节中点作为定位标志，由此向外侧18—22mm即为进钉点，但具体数据需参考术前CT片，术中应特别注意寰椎后结节发育是否正常，是否位于后正中线上。另外，也有报道在颈部单独应用Magerl经寰枢椎侧块关节螺钉或枢椎椎弓根螺钉进行枕颈固定融合者，颈部也是仅固定至枢椎，但强度是否足够，需要临床的进一步观察验证。

2.枢椎椎弓根螺钉进钉方向

枢椎椎弓根螺钉进钉方向特别重要。应遵循宁内勿外、宁上勿下的进钉方向；同时术前 仔细研读X线、CT、MR片，判断病人是否适合枢椎椎弓根螺钉固定；而且特别强调手感的重要性，在未达枢椎椎体前方皮质前，进钉过程中不应有突破感。有条件者，术前应作好血管介入栓塞（DSA）止血的准备。

非先天畸形病人，除了脱位及继发改变外，一般没有结构方面的病变。但对于先天畸形病人，术中注意不能像对待其他原因引起的病例一样操作。因先天畸形其枕颈后部结构往往有寰椎后弓不连，枢椎椎板缺损，寰枕融合，寰枕之间硬脊膜浅显等发育畸形，术中常规操作易致严重副损伤，因此，术前要仔细检查核对MR等影像。术中多用神经根剥离子探路，深层宜用小尖刀细心操作，勿用电刀操作，切勿粗暴钝性剥离。

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