螺钉固定的关键技术是进钉点的有效定位，定位后磨钻开口，按进钉角度持手锥缓缓进入一定深度，强调手感，探针探知、确认四周骨壁，攻丝，用3.5mm直径的骨皮质螺钉和预弯出生理曲度的钛板或钛棒连接固定。磨除寰椎后弓和枢椎侧块后缘的部分骨皮质，取髂骨植骨融合。

1.寰椎侧块螺钉

寰椎侧块螺钉由寰椎后弓下缘与侧块后缘移行处的侧块横径中央作为螺钉锚点，螺钉全长位于侧块内（图一)。该术式的难点是术中需要将C2神经根和静脉丛向下推开方可显露进钉点，因局部位置深在，静脉丛丰富，造成显露困难。如果能够成功处理该部的静脉丛，置钉的安全性应高于下述的寰椎椎弓根螺钉。

图一

不同学者描述的进钉角度稍有差异，Harms技术以C.2侧块关节作为确定进钉点的解剖标志，螺钉垂直于冠状面或轻度内斜进钉，在矢状面的进钉角度平行于寰椎后弓。党耕町等认为螺钉需内斜10°，上仰30°，可避免损伤椎动脉。夏虹等认为螺钉上斜20%内斜15°为佳，蟝钉长度 20—23mm。

2.寰椎椎弓根螺钉

螺钉经寰椎后弓、峡部至侧块内的固定方式称为寰椎的椎弓根螺钉，也有学者称之为寰椎经后弓侧块螺钉（图一)。 螺钉的起始部分位于后弓和峡部内，终末部分位于侧块内，螺钉较侧块螺钉长，强度也应稍高。Resnick等以枢椎的峡部作为术中确定进钉点的解剖标志，进钉点在枢椎峡部中央的正上方，寰椎后弓上下缘的中央（图二),强调螺钉内斜 10°以避免椎动脉损伤。

图二

而且螺钉固定要在立体定位导向装置的帮助下进行，谭明生等术中先显露寰椎后弓的内缘和下缘，并以此为标志确定进 钉点，螺钉内斜0°,上仰5°，该点基本上与 Resnick的进钉点重合（图二),位于椎椎弓根横径中点的内侧1.0—2.0mm处。

由于寰枢椎侧块关节的后方有丰富的球团状的静脉丛存在，损伤后失血世大，止血困难，造成上述寰椎椎弓根螺钉固定技术的进钉标志暴露困难。为此，马向阳等通过解剖研究，建立了以枢椎 侧块为解剖定位标志的寰椎椎弓根螺钉固定技术（图三），术中定位无须分离该部的静脉丛，也不箔要显S寰椎后弓的内外缘及寰枢椎侧块关节，失血量少，定位简单，无须X线辅助。

图三

具体方法是以枢椎的侧块内外缘的中点作为解剖标志，进钉点位于经枢椎侧块中点的纵垂线上，距寰椎后弓上缘下方至少3.0mm处，该点较 前两种技术稍靠外（图二)，位于寰椎椎弓根横径中点的外侧1.0?2. 0mm处，螺钉内斜10°，上仰5°.螺钉长度28—30mm。

解剖研究发现，当进钉处的寰椎后弓高度(术中测得）和椎动脉沟处的寰椎后弓髙度其中之一 <4.0mm(术前CT测得）时，有可能造成寰椎后弓上方的椎动脉损伤，不宜行3.5mm的寰椎椎 弓根螺钉固定，应考虑改行寰椎侧块螺钉固定，或采用直径更小的螺钉进行椎弓根固定。

3.枢椎側块螺钉

枢椎的侧块螺钉是指螺钉全长位于枢椎侧块内，有别于螺钉经侧块和峡部进人椎体内的枢椎椎弓根螺钉固定。枢椎侧块 螺钉进钉方向上斜角度较大，但内斜角度较小，基本与矢状面平行。其螺钉轨迹等同于后路Mag- erl经褒枢侧块关节螺钉的前半部分，即螺钉不穿破枢椎侧块的上关节面，螺钉全程位于枢椎的下关节突和峡部内。

不同学者描述的Magerl螺钉进钉点无明显差别，多以枢椎下关节突内下缘的外上方2—3mm处为进钉点，内斜0°—10°，上仰 45°—50°，当手锥遇到较大阻力时即停止钻人，螺钉长16—20mm。

因枢椎侧块螺钉具有较大的上仰角度，可以较大限度地避免造成螺钉外下方的椎动脉损伤。当椎弓根峡部高度或宽度介于4.0—5.0mm时，有学者认为宜行枢椎侧块螺钉固定。<4.0mm忌用螺钉固定，>5.0mm宜行枢椎椎弓根螺钉固定。

4.枢椎椎弓根螺钉

螺钉由枢椎下关节突后缘进人，经椎弓根峡部至椎体内的螺钉固定称为枢椎椎弓根螺钉，也有学者称之为经枢椎峡部螺钉(见图一）。该技术的关键在于避免造成椎动脉损伤，放置直径3.5mm的螺钉，要求枢椎椎弓根峡部的高度和宽度必须>5.0mm。根据这一标准，约有20%的病人不适于行枢椎椎弓根螺钉固定。

Xu等将枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管侧壁外侧7mm的交点确定为进钉点（见图二),螺钉内斜30°,上倾20°，螺钉长度18—22mm。Howington等的进钉角度较大，螺钉内斜35. 2%上倾38.8°。

多数学者强调显露枢椎椎弓根的内缘和上缘，直视下确定进钉点和进钉角度。我们以枢椎下关节突中点内上各2mm为进钉点，内斜20°—25°,上倾30°—35°,进钉深度18—24mm。由于椎弓根的下缘和外缘为椎动脉，而且椎弓根上缘和内缘的骨皮质较厚，因而进钉应遵循宁内勿外、宁上勿下的原则。

5.螺钉固定技术的选择与组合方式

寰椎或枢椎椎弓根螺钉的强度均优于相应的侧块螺钉，临床上应优先选择寰椎和枢椎椎弓根螺钉固定。寰椎的螺钉固定方式的选择取决于进钉点处和椎动脉沟处的寰椎后弓高度，二者均>4.0mm 可选择寰椎椎弓根螺钉固定。反之，则宜选择寰椎侧块螺钉固定。

枢椎螺钉固定方式的选择取决于横突孔处的椎弓高度和宽度，>5.0mm选择枢椎椎弓根螺钉固定，介于4.0—5.Onun，则选择枢椎侧块螺钉固定。<4.0mm，禁用螺钉固定，必要时可选用直径稍小的螺钉固定。

根据病人的具体情况可选择以下4种组合进行螺钉固定：寰椎椎弓根螺钉+枢椎椎弓根螺钉（见图一A)，袞椎侧块螺钉+枢椎椎弓根螺钉（见图一B)，寰椎椎弓根螺钉+枢椎侧块螺钉（见图一C)，袞椎侧块螺钉+枢椎侧块螺钉（见图一D)。其中以1种组合方式为佳,左右两侧较好选用相同的组合方式，特殊情况下左右两侧可选用不同的固定方式。

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